验收日期：     年   月     日                               

项目名称：

数量：

成交金额：

单位名称：

联系人：

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开户行：

帐　号：

项目验收意见

 验收人（签字）：                                                       

资金支付意见

已支付金额             (支付日期及金额)

现支付金额              (支付比例及金额)

经办人（签字）：        部门负责人（签字）：

备注